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Lei Esclops Saint Pérollais
BULLETIN D’INSCRIPTION aux  ESCLOPS  ST PEROLLAIS  - 2011/2012

Nom       :                                                                                           Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
C.P. :                                                                        Commune :
N° Tél :                                                                     Email :
               Adresser à Claude MARTIN - 2, Impasse des Lys- 07130 CORNAS    
Accompagné d’un chèque de 32 € à l’ordre des Esclops St Pérollais
et d’un certificat médical de non contre- indication à la randonnée pédestre

     Date :                                                                                        Signature :



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BULLETIN D’INSCRIPTION au  ESCLOPS ST PEROLLAIS 2011/2012

Nom       :                                                                                        Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
C.P. :                                                                        Commune :
N° Tél :                                                                    Email :
                    A adresser à Claude MARTIN – 2, Impasse des Lys – 07130 CORNAS
               Accompagné d’un chèque de 32 € à l’ordre des Esclops St Pérollais et
            d’un certificat  médical de non contre- indication à la randonnée pédestre

          Date :                                                                                              Signature :